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녹내장, 이것이 궁금해요

[질병 정보] 녹내장 환자가 시력교정수술(라식, 라섹수술) 받아도 괜찮은가요?
글쓴이 : 관리자 등록일 : 2018.07.24 11:04:22 조회수 : 9,666


최근에 라식이나 라섹수술과 같은 굴절교정수술이 보편화 되어서 많은 분들이 시력교정수술을 받고 있습니다. 가끔은 굴절교정수술 전 시행한 검사에서 녹내장이 의심되어 일단 수술을 진행하지 않고 녹내장 전문 의료진이 있는 안과에서 다시 확인하는 경우도 있습니다. 다행히 굴절교정수술 전 검사에서 녹내장이 의심되는 소견들이 발견되는 경우도 있지만, 때로는 수십 년 전 굴절교정수술을 받은 적이 있는 환자에서 수술 후 많은 시간이 지난 후에 녹내장 의심 소견이 발견되는 경우도 있습니다. 수술 전에 발견된 경우에는 녹내장 의심 소견으로 인해서 굴절교정수술을 진행할 수 있는지의 여부가 환자의 큰 관심사가 될 것이고, 오래 전에 굴절교정 수술을 받은 경우는 혹시 예전에 굴절교정수술을 받아서 녹내장이 생긴 건 아닌가 하는 의구심을 가지게 되기도 합니다.


 

먼저, 굴절교정수술 전 녹내장 의심 소견이 발견된 경우, 굴절교정수술을 진행해도 되는가에 대해서 알아보겠습니다. 오늘은 여러 굴절교정수술 중에서 각막을 깎아서 안구의 굴절률을 교정하는, 라식과 라섹수술에 한해서 이야기 하고자 합니다. 대부분의 굴절교정수술은 근시(myopia)를 교정하기 위해서 시행합니다. 흔히 이야기 하는 라식(LASIK)이라는 수술은 각막을 적당한 두께를 가지는 뚜껑 모양의 절편(flap)을 만들어서 뒤집은 다음, 노출된 각막 실질(stroma) 조직의 주로 중심부에 엑시머 레이저(excimer laser)를 조사해서 각막의 굴절률을 낮게, 즉 모양을 좀 더 편평하게 만들어 주는 수술입니다. 라섹(LASEK)이라는 수술은 절편(flap)을 만들지는 않고, 다른 도구를 사용해서 상피 층을 제거한 다음에, 실질 조직에 레이저를 조사하는데, 굴절 교정의 기본 원리는 라섹과 거의 동일합니다.


 

다음으로 녹내장이란 질환에 대해서 간단히 먼저 알아보겠습니다. 녹내장은 여러 형태의 시신경병증을 통칭하는 단어인데, 가장 흔한 종류인 일차성 개방각 녹내장에 대해서 국한하자면, 안압의 상승 또는 기타 여러 원인에 의해서 시신경이 압박을 받고, 이로 인해 시신경섬유가 손상되고, 시야가 좁아져서, 결국에는 실명에 이를 수 있는 질환입니다. 즉, 해부학적으로 보자면 굴절교정수술과 녹내장은 전혀 거리가 먼 질환이 되겠습니다. 안구에서 가장 깊이 존재하는 시신경이 손상되는 질환이 녹내장이고, 굴절교정수술은 안구에서 가장 앞쪽에 존재하는 각막이라는 조직을 건드리는 수술입니다. 그렇다면 이 두 가지가 어떤 면에서 연관이 있으며, 그 연관성이 가지는 의미는 무엇인지 좀더 자세히 알아보겠습니다.

 

그림 1. 굴절교정수술을 할 때 수술하는 부위인 각막과 녹내장이 발생하는 시신경의 위치입니다. 서로 멀리 떨어진 부위에 있습니다.

 



 

“근시” 라는 공통점
굴절교정수술은 대부분 근시를 교정하기 위해서 이루어집니다. 따라서 수술을 받고자 하는 환자들은 대부분 어느 정도의 근시를 가지고 있습니다. 그런데 공교롭게도 이 근시가 녹내장의 발생에 있어서 중요한 위험인자입니다. 여러 인구학적 연구들 및 메타분석을 통해서 근시는 녹내장 발생에 있어서 위험인자, 즉 근시가 있는 사람이 그렇지 않은 사람에 비해서 녹내장이 있을 확률이 높다는 점이 밝혀졌습니다. 2011 년 Ophthalmology 저널에 실린 메타분석 결과에 의하면 정도를 막론하고, 근시가 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 녹내장이 있을 위험이 약 두 배로 높은 것으로 보고되었습니다.1 근시가 있으면 왜 녹내장 발생의 위험이 올라가는지에 대해서는 여러 가지 가설이 있습니다. 어찌되었건 이런 원인으로 인해서 굴절교정수술과 녹내장은 어느 정도 뗄래야 뗄 수 없는 관련성을 가지게 됩니다. 하지만 굴절교정수술 자체가 녹내장을 더 악화(진행, 가속화) 시킨다는 근거는 아직까지는 찾아볼 수 없습니다. 굴절교정수술을 받은 녹내장 환자와 일반적인 녹내장 환자를 장기간 관찰한 연구에 의하면 두 그룹은 비슷한 녹내장 진행 패턴을 보였고, 특별히 굴절교정수술 받았다는 자체가 녹내장 진행의 추가적인 위험인자는 아니었다는 연구 결과들도 있습니다.2,3





굴절교정수술 중(中) 및 수술 후(後) 안압 상승 가능성
라식 수술 과정 중 절편을 만드는 과정에서 안압이 약 90 mmHg 정도까지도 상승한다는 보고가 있습니다.4 그 기간이 짧기 때문에 이것이 영구적으로 시신경 또는 시야의 손상을 가져왔다는 보고는 아직 없습니다. 하지만 녹내장이 이미 진단된 환자에서 굳이 굴절교정수술을 시행한다면 시술 중에 안압이 올라갈 수 있는 라식보다는 라섹이나 PRK (photorefractive keratectomy)를 권유 드립니다.4,5

굴절교정수술 후 대부분 항생제 및 스테로이드 점안액을 약 수개월간 사용하게 되는데, 이 점안 스테로이드에 반응해서 안압이 오르는 사람들도 있습니다. 이를 스테로이드 반응자 (steroid responder)라고 하는데, 위험인자로는 녹내장환자, 녹내장 가족력이 있는 사람, 아주 어린 환자, 고도근시, 당뇨, 류마티스 관절염 등이 있습니다. 실제로도 굴절교정수술 후 사용한 점안 스테로이드에 의해서 안압이 상승해서 녹내장이 발병하고, 안압조절이 안되어 녹내장 수술까지 시행하는 경우를 볼 수 있습니다.





굴절교정수술 후 안압 측정의 부정확성
굴절교정수술을 하면 각막이 기존 형태에 비해서 더욱 더 편평해지고 두께는 얇아집니다(근시 교정 기준). 가장 널리 사용되는 골드만 안압계는 각막을 살짝 눌러서 안압을 측정하는데, 굴절교정수술로 인해서 각막의 형태 및 두께가 변하게 되면 안압 측정이 부정확해집니다. 간단하게 말하자면 실제보다 낮게 측정됩니다. 이는 특히 이미 녹내장을 진단받은 환자에 있어서 문제가 될 수 있습니다. 녹내장의 진단 및 치료에 있어서 가장 중요한 인자 중 하나가 바로 안압입니다. 정확한 안압 측정이야말로 녹내장 환자에 있어서 필수적인 요소입니다. 따라서 굴절교정수술로 인해 안압 측정이 부정확해진다면 녹내장 치료에 혼란을 야기할 수 있습니다. 최근 연구에 의하면 굴절교정수술을 받은 녹내장 환자의 안압을 각막 두께 및 곡률 등으로 보정하여 보았을 때 보정하기 전과 전혀 다른 수치를 보였으며, 안압이 잘 조절되는 것처럼(15 mmHg 이내) 보였던 눈들이 실제 환산된 안압은 더 높았고, 이들 눈에서 녹내장이 더 나빠졌던 결과를 보였습니다.6 따라서 낮게 측정된 안압으로 인해서 안압이 잘 조절되고 있다고 안심 또는 오해할 수 있다는 점에 대해서 주의가 필요하겠습니다.6



 

맻음말

녹내장 및 녹내장 의증 환자에서 굴절교정수술을 시행하여도 되는가에 대해서는 한 마디로 결론을 지을 수 없습니다. 원칙적으로는 녹내장 환자는 굴절교정수술의 상대적 금기로 알려져 있습니다. 상대적 금기란 말 그대로, 반드시 하지 마라는 것은 아니지만, 가능하면 하지 말고, 하더라도 주의를 기울이라는 정도로 생각할 수 있습니다. 녹내장 의증에 대해서는 더더욱 정해진 가이드라인이 없는 실정입니다. 녹내장은 만성적, 비가역적인 퇴행성 시신경 질환으로서 나이가 들어갈수록 발생 및 진행의 위험성이 커집니다. 굴절교정수술은 대부분 20대 초중반에 많이 이루어지므로, 이들이 나이가 들어서 어떻게 될 지는 아무도 예측할 수 없습니다. 하지만 환자의 입장에서 생각해본다면 굴절교정수술로 인해서 얻을 수 있는 혜택 및 만족감은 상당히 크고, 또한 직업 등의 이유로 인해 안경을 꼭 벗어야만 하는 경우도 있을 것입니다. 수술 전 검사에서 녹내장 의심 소견이 보인다면, 시야검사 및 시신경 단층촬영 등의 녹내장 정밀 검사를 시행해서 약 1-2 년 정도 추이를 보고 신중히 결정하는 것을 권하고, 이미 녹내장으로 진단 받은 환자라면 시력교정수술 후 약물의 사용으로 안압이 올라갈 수 있고, 수술로 인한 각막 모양의 변화로 추후 안압 측정및 녹내장 경과관찰에 어려움이 생길 수 있다는 점에 대해서 충분히 생각한 후에 수술여부를 결정하는 것이 좋을 것입니다.



 

 

 

그림 2. 안과에서 양안 라섹수술 받은 20세 남자 환자의 사례. 라섹수술 후 사용한 점안 스테로이드 안약에 때문에 안압이 상승했는데(36 mmHg) 약물로는 안압이 조절되지 않아 결국 안압을 낮추는 녹내장 수술을 받았습니다. 녹내장 검사결과를 보면, 빛간섭단층촬영에서 양안 모두 시신경이 약해진 모습을 보이고(붉은 화살표), 시야 검사에서도 시야결손(회색-검은색 부분)이 점점 커지는 것을 볼 수 있습니다.

  

 

참고문헌

1. Marcus MW, de Vries MM, Junoy Montolio FG, Jansonius NM. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2011;118:1989-1994.e1982.

2. Kim YJ, Yun SC, Na JH, Tchah HW, Jung JJ, Sung KR. Glaucoma progression in eyes with a history of refractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:4485-4489.

3. Sung KR, Lee JY, Kim MJ, Na JH, Kim JY, Tchah HW. Clinical characteristics of glaucomatous subjects treated with refractive corneal ablation surgery. Korean J Ophthalmol. 2013;27:103-108.

4. Kozobolis V, Konstantinidis A, Sideroudi H, Labiris G. The Effect of Corneal Refractive Surgery on Glaucoma. J Ophthalmol. 2017;2017:8914623.

5. Bashford KP, Shafranov G, Tauber S, Shields MB. Considerations of glaucoma in patients undergoing corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol. 2005;50:245-251.

6. Kwon J, Sung KR, Jo J, Yang SH. Glaucoma Progression and its Relationship with Corrected and Uncorrected Intraocular Pressure in Eyes with History of Refractive Corneal Surgery. Curr Eye Res. 2018;1-9.


















도움말: 아산병원 성경림/권준기 



 

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